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骨关节病变的X线诊断
戚警吾
四肢关节的X线解剖
关节是由上下两端的骨、关节软骨、滑膜、关节囊及其周围附着于骨的韧带、肌鞘、肌腱等结构组成。
上下骨端
骨端的关节面是皮质骨，但无哈氏系统，其下方为骨松质。骨端的旁侧也是皮质骨，在其外侧自关节面向上（或向下）依次有关节软骨、滑膜、关节囊、韧带、肌腱等结构附着。
在关节软骨附着处，无骨膜，在滑膜、韧带、肌腱附着处有骨膜，这些骨膜与滑膜、韧带、肌腱等结合在一起。
关节软骨
覆盖上下骨端的关节面并附着骨端旁侧的一小部分。上下两块关节软骨及其之间的空腔组成X线所见的关节间隙。
关节软骨的结构分表、中、深三层。深层的软骨钙化与骨端的皮质骨一起组成X线所见的关节面。
关节面下的松质骨成为软骨下骨
钙化的关节软骨深层与骨端皮质骨之间有丰富的毛细血管，形成毛细血管袢，贯通关节软骨及软骨下骨，供应软骨营养。此毛细血管袢平时静止，当关节软骨发生病变，则血供增多，引起软骨下骨结构变化。
滑膜层
滑膜附着于骨端旁侧的关节软骨及其上（或下）方，无软骨覆盖处的骨，该处称为“裸区”。
自裸区向上（或向下）的滑膜向外反折并与关节囊相贴。上下滑膜层以及上下关节软骨之间的空隙组成关节腔。
滑膜的血供非常丰富，供应关节软骨营养，并分泌滑膜以利于关节活动及其它功能。
关节囊
关节囊附着于滑膜层的外侧，是坚韧的纤维组织，是支持滑膜的结构。以往曾将此层结构与滑膜共称为关节囊，并将关节囊分为滑膜层及纤维层，也有将此层归属为关节周围的韧带。
在活动度大的关节（如肘关节），于滑膜层与关节囊之间尚有脂肪组织。
某些疾病可在滑膜与关节囊之间产生积液，称关节囊积液。
关节周围结构
附着于关节附近骨表面的结构尚有韧带、肌鞘、肌腱、滑囊等，这些结构统成为附丽组织（骨间膜也是附丽组织）。在附丽组织的表面有滑膜覆盖，因此，累及滑膜的病变可累及上述各种组织（如见于类风湿性关节炎）或反之（如见于关节骨炎）。
各层结构的病理变化
关节软骨
关节软骨含有软骨细胞和基质，后者由胶原纤维、蛋白粘多糖及水组成，其中水的成分占70～75％。
软骨细胞轻度变性，基质仍保存，关节间隙变窄现象不显著。
关节软骨局灶性或多灶性坏死，坏死周围存活的软骨细胞可成团增生，使软骨增厚，关节间隙增宽。
关节软骨广泛坏死，则间隙变窄。
无论是软骨细胞变性、坏死或增生，都可促使软骨深层与皮质之间的毛细血管袢增多，增生而使软骨下骨发生改变。
关节软骨病变可继发滑膜、关节囊等改变，滑膜可充血，滑液增多，滑膜增厚，关节囊纤维变性、增厚等变化。
软骨下骨
1、软骨下骨吸收 由于骨吸收骨小梁变细少，甚至消失，可在关节面下方形成一条与关节面平行的透亮线，应注意勿将此线误为骨折。此外，软骨下骨吸收尚可局限在骨端旁侧形成小囊状透亮影。因此骨端旁侧的小囊透亮影并非完全是类风湿性关节炎的特征。
2、软骨下囊肿 软骨下骨吸收，骨小梁变细少，极易发生微小骨折，滑液随毛细血管孔进入软骨下骨，形成软骨下囊肿（以往称为滑液囊肿或假性囊肿）。此种囊肿可大可小，可单个或多个，多见于类风湿性关节炎，退行性骨关节病，透析疗法引起的关节淀粉样变或其它疾病（如浆细胞瘤等）伴发的淀粉样变，后者表现为明显的软骨下囊肿而关节间隙无显著变窄（MRI可见透明软骨轻微消失），病变往往为双侧对称，伴骨质疏松。
3、骨小梁微小骨折后，毛细血管增生，骨折修复，关节面皮质增生硬化。
滑膜病变
病变初期，滑膜充血，水肿，滑液增多，使关节间隙增宽，周围软组织肿胀。
滑膜炎症可刺激骨膜形成骨膜炎。
滑膜病变累及关节面使关节面皮质模糊或破坏，消失。
增生增厚的滑膜侵蚀关节软骨或因滑液分泌酶使软骨基质消失，导致关节间隙变窄。
增生的滑膜组织可通过化生作用转化为软骨组织、骨组织，形成钙化或骨化体，如这些钙化或骨化的滑膜与骨组织脱离，则形成关节内游离体。
附着组织或称附丽组织
累及韧带、肌腱等附着组织易伴发骨膜炎，骨质增生及钙化。这些钙化和骨化也可见于软组织内。
如韧带、肌腱等因侵蚀、撕裂，则可引起关节脱位、半脱位。
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