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是病历模板怎么？
主 诉:因左下腹疼痛3+天。
现病史：患者于3+天前不明原因反复出现左下腹疼痛，未排大便，肛门能排气，伴厌食，未注意治疗，于3+小时前加重，无呕吐，无恶寒、呕血、出汗、盗汗，无上腹灼热、无黑大便等症状；患者为求进一步诊治于今日由丈夫急送入我院门诊以“左腹痛待排：1、慢性结肠炎2、结肠息肉或直肠息肉3、恶性肿瘤”收住.
发病以来，患者一般情况较差，睡眠一般，进食差，诉小便无明显异常。
既往史：患者述平时无病。患者1年前因同样的症状在我院以“慢性结肠炎”治疗症状不明显出院。既往“无高血压、糖尿病”病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；无药物过敏史及其他手术外伤史，无输血及应用血制品史，无精神创伤史，系统回顾：便秘病史，余未诉特殊症状。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区生活史，生活环境一般，无抽烟饮酒，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚，爱人健康，有2男体健。
家族史：否认家族成员中有遗传病及传染性疾病史。
体 格 检 查
T： 37.0℃ P：60次/分 R ：20次/分 BP：103/62mmHg
一般情况较差，发育正常，营养良好，神清，对答切题，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小适中无畸形，发黑白相间无脱发，双眼瞳孔约0.3cm大小，对光反射灵敏，巩膜无黄染，球结膜无充血水肿。耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。双侧鼻腔通气畅，无脓性及血性分泌物，嗅觉正常。口唇无发绀,口腔粘膜及牙龈无红肿溃烂，齿齐无脱落，伸舌居中，活动自如，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，双侧肺部呼吸动度及语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗及异常支气管呼吸音，未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音。心界不大，未触及震颤，心率：60次／分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。左、中下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾扪未及肿大，腹部未扪及包块，无柔面感，双肾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器拒绝查；脊柱四肢无畸形，伸屈自如，无明显压痛，直腿太高实验及加强实验（-），其功能活动无明显受限。双下肢血管无明显弯曲、扩张，无溃疡。神经系检查：生理反射存在，病理反射未见明显引出。
辅助检查：空腹指血糖：10.2MMOL/L；血常规：HB140G/L、RBC4.4×1012/L、WBC14.6×109/L、PLT226×109/L，小便常规及粪常规未见明显异常；抗“O”（-），类风湿因子（-），血沉：4MM/H。X线提示：双肺慢支气管炎改变伴右下肺感染；B超提示：左肾结石可能。乙肝表面抗原（-）、乙肝表面抗体（-）、乙肝e抗原（-）、乙肝e抗体（-）、乙肝核心抗体（-）。
诊疗计划：
入院诊断:
1、内科护理常规
1、左腹痛待排：
2、完善相关检查
（1）、慢性结肠炎
3、抗感染、制酸护胃，对症支持治疗
（2）、结肠息肉或直肠息肉
4、必要时转院。
（3）、恶性肿瘤
医师签名：杨均
2009-9-11
入 院 首 次 病 程 记 录
2009年9月9日6：30时
患者李某、男、66岁，因反酸、恶心、头晕2+月，上腹疼痛伴呕吐1+天，2009年9月9日6：30时。
患者于3+天前不明原因反复出现左下腹疼痛，未排大便，肛门能排气，伴厌食，未注意治疗，于3+小时前加重，无呕吐，无恶寒、呕血、出汗、盗汗，无上腹灼热、无黑大便等症状；患者为求进一步诊治于今日由丈夫急送入我院门诊以“左腹痛待排：1、慢性结肠炎2、结肠息肉或直肠息肉3、恶性肿瘤”收住.
发病以来，患者一般情况较差，睡眠一般，进食差，诉小便无明显异常。患者1年前因同样的症状在我院以“慢性结肠炎”治疗症状不明显出院。系统回顾：便秘病史。
PE：T：37.0℃ P：60次/分 R ：20次/分BP：103/62mmHg 一般情况较差，发育正常，营养较差，神清，对答切题，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽部无充血，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，气管居中。心肺未见异常；左、中下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾扪未及肿大，腹部未扪及包块，无柔面感，双肾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。余（—）。
辅助检查：空腹指血糖：10.2MMOL/L；血常规：HB140G/L、RBC4.4×1012/L、WBC14.6×109/L、PLT226×109/L，小便常规及粪常规未见明显异常；抗“O”（-），类风湿因子（-），血沉：4MM/H。X线提示：双肺慢支气管炎改变伴右下肺感染；B超提示：左肾结石可能。乙肝表面抗原（-）、乙肝表面抗体（-）、乙肝e抗原（-）、乙肝e抗体（-）、乙肝核心抗体（-）。
初步诊断：左腹痛待排：1、慢性结肠炎2、结肠息肉或直肠息肉3、恶性肿瘤：诊断依据：患者1年前因同样的症状在我院以“慢性结肠炎”治疗症状不明显出院。系统回顾：便秘病史。患者于3+天前不明原因反复出现左下腹疼痛，未排大便，肛门能排气，伴厌食，未注意治疗，于3+小时前加重，无呕吐，无恶寒、呕血、出汗、盗汗，无上腹灼热、无黑大便等症状；左、中下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾扪未及肿大，腹部未扪及包块，无柔面感，双肾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。
诊疗计划：内科护理常规，完善相关检查，特别是肛检，抗感染、制酸护胃等对症支持治疗，必要时转院。
医师签名：杨均
2009-9-2 8：30时
罗院长查房记录
今日罗院长到病房看病人，患者于2+月反复出现反酸、恶心、头晕，腹痛不明显，未注意治疗，于1+天前饮啤酒500ML，不久就出现上腹疼痛，持续性隐痛，向背部放射，自服药（不详）无效并加重，伴呕吐一次胃内容物。无恶寒、呕血、无黑大便等症状；患者为求进一步诊治于今日由女儿急送入我院门诊收住。发病以来，患者一般情况较差，睡眠一般，进食差，诉大小便无明显异常。
既往“10年前有胃十二指肠溃疡”病史（医院确诊），；10年前同时患肝炎病史，
PE：T：37.0℃ P：60次/分 R ：20次/分BP：103/62mmHg 一般情况较差，发育正常，营养较差，神清，查体合作，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点淤斑，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，气管居中。心肺未见异常；上腹压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾扪未及肿大，腹部未扪及包块，无柔面感，双肾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。余（—）。
空腹指血糖：10.2MMOL/L；血常规：HB140G/L、RBC4.4×1012/L、WBC14.6×109/L、PLT226×109/L；X线提示：双肺慢支气管炎改变；。B超提示：左肾结石可能。其诊断1、慢性胃炎急性发作2、左肾结石3、双肺慢支气管炎改变伴右下肺感染准确，治疗准确，完善ECG，加强抗感染。治疗后复查，必要时转院。
医师签名：杨均
2009-9-3 9：00时
今日查房：患者诉腹痛不明显，余（-）；PE：T37.2℃，；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音，双肾区叩击痛不明显。ECG提示：窦性心律，前（侧）壁心肌梗塞，肺病可能，肢导低电压；余（-）。加红花注射，余长期医嘱不变继续治疗。
医师签名：杨均
2009-9-4 9：00时
今日查房：患者诉微咳，余不明显，因为经济困难，要求出院巩固治疗；PE：T37.5℃，；咽部不充血；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音；双肾区仍轻微叩击痛；余（-）。长期医嘱不变继续治疗后，带药出院。
医师签名：杨均
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