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骨关节病变的X线诊断
戚警吾 对学生严厉
各层结构的病理变化
二、髋关节OA的X线表现
常伴有股骨头移位：因关节腔的压力发生改变，使股骨头移位，最常见的是股骨头向上向外移位，其次是向内向上移位，最少见的是股骨头轴向移位。
股骨头向上向外移位：关节外侧间隙变窄，内侧增宽，Shenton氏线不连续。间隙窄处关节面皮质增厚硬化。病初可无明显骨赘，或仅在外侧边缘有少些，进而骨赘增多，关节内侧也有骨质增生，增生的骨质密度一般较高。股骨头受压变扁，多在右侧。皮质面不呈波浪状，关节面皮质无破坏消失。软骨下囊肿多见于受应压力大处的股骨头、髋臼，即多在外侧。
股骨头向内向上移位：多见于双侧髋关节OA，内侧间隙变窄，外侧增宽。股骨头及髋臼关节面均增白。骨赘多见于髋臼，股骨头外方及股骨头，股骨颈内侧，以内侧骨赘较显著，并在该处出现软骨下囊肿。
股骨头轴向移位。此种情况在病初较少见。但见于病程久者，此时，间隙虽普遍变窄，仍以外侧较显。软骨下囊肿及关节面皮质增生硬化。内外侧骨赘形成均较显著。
老年妇女的髋OA偶可表现为以骨缺损为主，可见多个软骨下囊肿及股骨头畸形，骨增生，骨赘形成较少。
三、膝关节OA的X线表现
早期可仅见髁间嵴骨轻度肥大增生而关节间隙变窄可不十分显著（有报道：卧位摄片时间隙变窄不显，站立加压摄片可见内侧间隙轻度变窄）。此种现象多见于绝经前、后妇女，患者常诉膝关节疼痛。
骨赘形成：多见于非载重处，可见于髌骨上、下缘，也可见于股骨或/和胫骨的边缘部（以外侧多见）。
间隙变窄：多发生在内侧，一般不同时累及内外侧间隙，但可见髌膝关节间隙变窄。
软骨下囊肿：多发生在内侧，偶见胫骨上端形成较大的软骨下囊肿，并伴胫骨内侧骨轻度膨大。后者与骨肿瘤的鉴别是软骨下囊肿尚伴有局部间隙狭窄，且皮质面增生，硬化。
髌骨软化症：主要原因是膝关节急慢性损伤。由于股四头肌强烈牵拉，髌骨表面软骨或同时伴股骨软骨损伤、糜烂、变性、滑膜也损伤，滑液增多，X线早期表现为髌骨关节面模糊，局限性骨吸收，以后出现关节面骨质增生硬化，小囊肿缺损显著，髌骨上下缘及股骨髁边缘骨赘形成。
髌骨软化症尚可继发于其它关节病变（如类风湿性关节炎）。
四 、手OA的X表现
病变主要累及远侧指间关节、虽可累及近侧指间关节及偶尔累及掌－指关节、但未见仅累及近侧指间关节或掌－指关节而不累及远侧指间关节者。
受累处的关节间隙普遍狭窄。
关节面皮质增生硬化、骨旁骨赘形成，后者多见于掌侧及背侧（受累关节牵拉所致）。
软骨下较小的囊肿多见，但不是“裸区”骨缺损。
某些患者的关节面小囊状缺损可较明显，后者多见于绝经后妇女，可称为侵蚀性骨关节病。
五、外伤后合并骨关节病：它的改变大致与原发性OA相似，但有时可见骨折征。外伤后撕脱的骨片或软骨钙化，骨化形成关节鼠。任何原因产生增生的滑膜脱落后也形成关节鼠。
骨关节病易伴发缺血坏死。
骨软骨缺血坏死（oesteonecrosis ON）
一、名词解释：
骨梗塞：病变仅累及髓腔内组织。
骨坏死：病变累及皮质骨及髓腔。
骨软骨缺血坏死：累及关节软骨、软骨下骨并向干骺端发展。
病因：凡是影响血供，使血液供应减少或缺乏均可引起缺血坏死。此症常见于应用激素治疗患者，嗜酒者，股骨颈骨折。放疗后、结缔组织疾病、静脉回流受阻（因静脉回流受阻影响动脉渗透，最终使血供受阻，因此在孕妇因静脉回流受阻可发生股骨头ON。
好发部位：常见于髋关节，因股骨头侧支循环差，在成人股骨头含黄骨髓多（股骨头基本上是脂肪髓），故发生在股骨头的缺血坏死较多。
病理改变与X线表现：
（一）、关节间隙：因坏死周围的软骨细胞成团增生故间隙增宽或部分增宽部分变窄。
（二）、骨结构改变：
早期骨细胞死亡，但骨小梁结构及矿物质含量不变，骨密度不变，或因与周围的疏松骨对比，坏死骨压缩而显示密度较高，呈纽扣样（扣样征）。
骨修复：
修复早期坏死骨吸收形成透亮影：在软骨下出现透亮带，在圆韧带窝处，使该窝影增大，边缘略模糊；局限在关节面附近的骨坏死则在坏死骨周围形成透亮带，如坏死骨与关节面分离则形成剥脱性骨软骨炎；发生在股骨头及附近骨的坏死则形成大小不同的透亮腔。
关节面皮质：因软骨下骨吸收很容易使关节面皮质塌陷，出现阶梯状或波浪状凹凸不平。关节面皮质偶可撕裂，但无破坏消失也不模糊。在未合并退变，修复性骨增生前，皮质密度不十分高。
骨密度增高：可在局部坏死骨透亮腔的周围出现致密影，透亮腔的密度也可增高（如修复差则透亮腔仍在）；如坏死范围广，则骨密度不均匀增高与透亮区并存，且因微小骨折骨小梁相互嵌入而使密度更高.
坏死骨与正常骨之间可见密度增高的分界带（呈弧形或‘V’字形）。
关节周围的滑膜，关节囊等组织增生且化生为骨组织，与骨端结合使骨端变粗大。
（三）、儿童患者
早期因滑液增多使股骨头内侧与髋骨间的距离（TTD距）增宽。
股骨骺及骨干因缺血而影响发育，故骨骺较小，骺且易压缩碎裂，儿童患者成年后股骨头可仍较小，与增大的颈、粗隆间骨的比例不相称。
（四）、缺血坏死易并发退变（骨关节病）而使关节面皮质增生硬化显著，骨赘形成，骨膜增生，关节间隙变窄。
股骨头缺血性坏死
（一）、常见病因：股骨颈骨折，长期服用激素类药物，嗜酒等。
（二）、解剖学基础：圆韧带血管，头上动脉支，头下动脉支。
（三）、临床表现：常见症状为跛行及疼痛。X线表现早于临床。
（四）、X线表现：
股骨头均匀一致性密度增高。
股骨头局限性疏松、囊变。早期在股骨头边缘或中心持重区发生局限性骨质疏松，以后逐渐形成囊状透亮区，周围硬化环包绕。
股骨头不均匀骨质硬化。疏松带及囊变区周围及邻近区骨质增生硬化，代表成骨组织。
股骨头变形。股骨头塌陷、变扁。甚至呈蘑菇状改变。
髋臼增大。
关节间隙的改变。因关节内结缔组织增生或关节软骨异常增生，大多数关节间隙增宽，这点与关节结核及类风湿性关节炎不同。
关节内游离体，因关节内滑膜下间叶细胞增生形成软骨体，而后骨化形成。
关节软组织的变化，关节囊肥厚。
（五）、鉴别诊断：
髋关节结核：多有股骨颈及髋臼缘同时骨质破坏，关节间隙显著狭窄，见死骨。
退行性关节病：多见于老年人，关节间隙狭窄及骨赘增生及关节软骨下囊性变特明显。
类风湿性髋关节炎：病变始于髋臼上缘及股骨头外上方，关节间隙一致性狭窄，关节面模糊、毛糙，伴明显骨质稀疏。
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